CUIDADO DE ENFERMERÍA EN EL FINAL DE LA VIDA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PANEL: DILEMAS ÉTICOS AL FINAL DE LA VIDA

                           
Mayo  19 de 2005

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN EL FINAL DE LA VIDA

Gloria Inés Prieto de Romano*

        

“Cuando ya no se puede curar, aún podemos cuidar; es la consecuencia de cuando
se debe iniciar ese cambio: si no puedes curar, alivia y si no puedes aliviar,
por lo menos consuela”

Marciano Vidal

                                                                                                                                                                                                                

Tanto la muerte como el nacimiento, constituyen los contornos de la existencia 
humana y son fuente inagotable de preguntas últimas de sentido, es decir, de
reflexiones radicales acerca de la naturaleza humana y su finalidad. Cely
Galindo considera que “Nacimiento y muerte en la modernidad, merecen la mayor
atención ética  cada vez que han dejado de  ser sucesos naturales para
convertirse en artificiales, por manipulación tecnocientífica. Con la
tecnociencia cada vez accedemos más a diseñar los niños a la carta, y
también a la carta decidir cómo y cuándo darles el último adiós a los abuelos”[1]

Enfrentarnos al final de la vida produce diferentes sentimientos  para la
persona que se encuentra en esta situación, para sus familiares y para el
equipo de salud que le brinda cuidado.

Cecily Saunders,* enfermera británica, en los años 60, dirigió su trabajo
hacia la búsqueda de soluciones específicas a las necesidades de los pacientes
con enfermedades en fase terminal, revolucionando los conceptos de
tratamiento de estos enfermos y dando origen así a la filosofía y principios
de lo que hoy se conoce como Cuidados Paliativos.

¿Cómo se definen los Cuidados Paliativos y cuales son sus principios?

De manera general, ya que más adelante la Doctora María Helena Restrepo
ampliará su conceptualización, se define como cuidados paliativos a la
atención activa y completa de la persona cuya enfermedad no responde al
tratamiento curativo, son proporcionados por un equipo interdisciplinario
y su  fin es facilitar al paciente y a su familia la mejor calidad de vida
posible. La OMS[2] considera como sus principios fundamentales:

·Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un
 proceso natural.
·Establecer una estrategia que no acelere la llegada de la muerte ni
 tampoco la posponga.
·Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiantes.
·Integrar los aspectos psicológicos y espirituales del tratamiento de
 pacientes
·Ofrecer un sistema de apoyo  para ayudar a los pacientes a llevar una
  vida lo más activa posible hasta que sobrevenga la muerte.
·Extender ese apoyo a la familia, para que pueda afrontar la enfermedad
 del paciente y sobrellevar el período de duelo.

Participación de enfermería en los cuidados paliativos

A través de la historia de enfermería se ha identificado el CUIDADO
como el ser y la esencia de la profesión y se entiende como todas las
acciones que realiza el profesional de enfermería con el fin de incentivar
o potencializar los recursos individuales y colectivos de la persona o de los
grupos; de manera que se constituya en un agente central, activo, decidido y
autónomo de su propia salud.

Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal  humanizada entre
el profesional de enfermería y el sujeto de cuidado (persona,  familia o grupo)
en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.

Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identificar
y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermería con
el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad. Intervenir en el
tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de desarrollar
en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas.[3] 

El interés y motivación de la enfermera por brindar un cuidado integral a la
persona al final de la vida se remonta a los orígenes de la profesión, bien es
sabido como Florence Nightingale  cuidaba de los soldados heridos en la guerra
de Crimea proporcionandoles medidas de confort orientadas a mantener un entorno
agradable manteniendo una adecuada ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y
aislamiento del ruido; los acompañaba al bien morir incluso durante la noche,
por eso se le conoce como la dama de la lámpara.

Pero quizá es a partir de Cecily Saunders, mencionada anteriormente, que dicho
interés y preocupación se ha hecho más evidente, es así como diferentes
enfermeras al profundizar en sus modelos y teorías enfatizan la importancia
del cuidado a las personas que viven esta etapa; entre ellas se mencionan
las siguientes:

Virginia Henderson considera que la función de la enfermera es ayudar a la
persona enferma o sana en la “realización de aquellas actividades que
contribuyen a su salud, a su recuperación  o a una muerte tranquila y
que el realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos
necesarios”.

Ida Jean Orlando  en uno de sus supuestos hace énfasis en el significado
del dolor  y en su alivio, considera que hay pacientes que no lo expresan
y llegan  a angustiarse de ahí la importancia  que la enfermera fortalezca
la relación interpersonal con ellos y observe detenidamente su conducta
verbal y no verbal.

Joyce Travelbee  definió la enfermería como un proceso interpersonal de
ayuda a la persona, familia o comunidad para prevenir o afrontar la
experiencia que le provoca la enfermedad y a encontrarle significado
a dicha experiencia. Analiza los conceptos de sufrimiento, dolor, esperanza
y desesperación y la intervención terapéutica de la enfermera para contribuir
a su alivio.

Colliére considera que los cuidados son universales, todos aparecen y se
elaboran alrededor de dos grandes momentos de la vida que son el nacimiento
y la muerte, por lo tanto hay que cuidar de la vida para que permanezca,
se afirme, se desarrolle, disminuya y se acabe. La vida  es el camino que
conduce hacia la muerte, que constituye la última etapa. La autora analiza
la naturaleza de los cuidados de enfermería de acuerdo a la finalidad que se
propongan y entre estos incluye los cuidados de sosiego o cuidados de
relajación que “aportan la tranquilidad, la liberación de las tensiones
y de este modo apaciguan las turbulencias emocionales y contribuyen a
calmar el dolor o al menos a atenuarlo”.  La autora analiza el sentido
original de los cuidados enfermeros y concluye que CUIDAR es:

·Permitir nacer…y renacer a la vida; vivir la propia muerte.
·Encontrar la dimensión simbólica de los cuidados…el sentido de lo
 sagrado: lo que da sentido a la vida en su inserción social.
·Ayudar a pasar… rebasar… fallecer, en este sentid las enfermeras
 son los barqueros de la travesia.[4]

Calixta Roy[5] como resultado de sus estudios e investigaciones afirma
que el objetivo de las enfermeras es mejorar el nivel de adaptación de
los individuos y grupos de  personas en cada uno de los cuatros modos
de adaptación  (fisiológico y físico, autoconcepto de grupo, desempeño
del rol  e interdependencia)  y así contribuir a tener una buena salud,
una buena calidad de vida  y a morir con dignidad. En sus últimos escritos
escribe “La salud  no consiste en liberarse de la muerte, las enfermedades,
la infelicidad y el stress, sino que es la capacidad de combatir todos
ellos del mejor modo posible”

En nuestro medio la enfermera Nelly Garzón[6], plantea  que el cuidado
de enfermería, además de ser profundamente humanizado, debe basarse
en conocimientos sólidos y actualizados, en valores personales y en
una filosofía de enfermería, en esta caso en una definida concepción
filosófica que oriente el cuidado al paciente terminal y a su familia.

Por otra parte la Declaración del CIE[7] con respecto a “La función de
la enfermera que dispensa cuidados a los pacientes moribundos y a sus
familias” afirma que las enfermeras están preparadas para ofrecer
cuidados compasivos, aliviar el dolor y el sufrimiento de las personas
en la fase final de la vida y brindar apoyo a la familia; respetando
sus valores culturales y el derecho a tomar decisiones informadas, a
recibir o rechazar un tratamiento y a tener una muerte digna. Mantiene
Además que las enfermeras son miembros claves en los equipos
interdisciplinarios que brindan cuidados paliativos.

Por lo anterior se concluye que el cuidado de enfermería a la
persona al final de la vida se fundamenta en una relación interpersonal
paciente, familia, enfermera;  que permita la expresión libre de dudas,
temores y sentimientos. Es importante tener presente que la forma de
reaccionar cada persona esta influenciada por sus características personales.

Dado que en la mayoría de situaciones la persona se siente desamparada
es importante el acompañamiento por parte de la enfermera. Al respecto
I. Delisle-Lapierre, enfermera canadiense define  el concepto de acompañar
en estos términos: “Acompañar quiere decir llevar unidos, avanzar con la
otra persona, a su ritmo, ayudarla en lo que es ella, con lo que es. Es
también comprender el miste rio del otro”. Para Verspieren, citado por
Torralba, el acompañamiento consiste en  aportar una ayuda discreta
a cada uno de los  estadios evolutivos de la persona, de forma tal
que jamás se abandone a su soledad, ni se hunda en la desesperación,
sino que sea capaz de superar su experiencia dolorosa.[8]

El “dolor total” llamado así por Cecily Saunders causado por una
afección orgánica y corporal se conjuga con el sufrimiento psíquico
y social de la persona al final de la vida. Su control incluye la
valoración, por parte de la enfermera, de las causas que lo producen,
identificación de sus características, implementación del tratamiento
farmacológico y no farmacológico  y educación al paciente.

Es importante que la enfermera dentro del plan de cuidados incluya
acciones que  estimulen la independencia de la persona en las actividades
de la vida diaria, tanto como sea posible; esto contribuye al
fortalecimiento de su autoestima y por tanto al manejo de la depresión
y tristeza entre otros. 

El cuidado de la persona al final de la vida incluye también a su familia
y dentro de esta al cuidador principal (quien en muchas ocasiones es una mujer)
que al asumir este rol se responsabiliza de la vida del enfermo, va perdiendo
paulatinamente su independencia y se desatiende así misma (abandona proyectos,
amigos, aficiones…). Para apoyarlo la enfermera debe enseñarle los cuidados
de la piel del paciente, la movilización, aseo corporal, alimentación y otras
actividades que le proporcionen comodidad y si es necesario la
administración de algunos medicamentos.

Teniendo como referencia lo planteado por Garzón y el resultado de algunas
investigaciones realizadas en nuestro medio como la de Francis Velásquez[9],
se mencionan algunos dilemas éticos que se le presentan a la enfermera al
dar cuidado paliativo.
•Iniciar y retirar el tubo  para alimentación por gastroclisis y
 la aplicación de hidratación venosa.
•Información al paciente y su familia acerca de su evolución, efectos
 del tratamiento.
•Administración de sedantes, especialmente cuando se tienen dudas sobre
 la necesidad del paciente de estar consciente y alerta para cuestiones
 legales, para practicar su religión, para hacer actos de reconciliación
 que le pueden estar preocupando.
•Aplicación del código de no reanimación y la familia no ha aceptado la
 idea de que ya no hay nada que hacer por su ser querido.

Para finalizar quisiera resaltar que el cuidado de enfermería al final de
la vida se desarrolla en una relación interdisciplinaria. Es necesario
promover la integración en el plan de estudios de pregrado y postgrado
de enfermería temas relacionados con los cuidados paliativos, entre
estos, la aceptación de la finitud de la condición humana, la capacidad
de evaluación y tratamiento del dolor, el respeto por los valores
culturales, el derecho de los pacientes moribundos a tomar decisiones
informadas y el derecho a una muerte digna

Para finalizar esta exposición cito a Guy de Maupassant quien afirma:

“La persona razonable sabe amar la vida,

pero también sabe respetar la muerte”

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* Magister Ciencias de Enfermería. Especialista en Bioética. Profesora
Titular Facultad de Enfermería Universidad Javeriana. Magistrada
Vicepresidenta Tribunal Nacional Ético de Enfermería

[1] CELY GALINDO, Gilberto. S.J. Ethos vital y dignidad humana  pag. 87.


*Cecyly Saunders estudio Enfermería en  el St. Thoma`s  Nightingale School,
se graduó en 1944; debido a sus problemas de espalda no pudo trabajar en
el hospital y entonces decidió formarse como Trabajadora Social Sanitaria
para estar más cerca de los enfermos. Al mismo tiempo en 1947 conoció
a David Tasma, enfermo terminal quien con sus cuidados encontró el sentido
de la vida y el de su enfermedad  y juntos deciden  ayudar a otros enfermos
que estuviesen en situaciones similares. Más tarde se dio cuenta que si de
verdad quería ayudar a los enfermos terminales debía estudiar medicina,
“porque eran los propios médicos los que abandonaban los pacientes”; se
graduó como médico del St. Thoma`s Medical School en 1957. En 1961 constituye
el Grupo Fundacional del St. Christopher`s Hospice.

Gracias a Cecily Saunders se conocen los cuidados paliativos como son hoy
en día, gracias a su trabajo y esfuerzo por conseguir adecuar cuidados y
tratamientos a este tipo de enfermos, para que vivan y mueran dignamente.

Tomado de: www.enfermeriaconexion.com

[2] Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor y tratamiento
 paliativo en cáncer. Informe Comité de Expertos. Ginebra: OMS, 1990.
(Serie de Informes Técnicos 804)

[3] Ley 911 de 2004.

[4] COLLIÉRE, Marie-Francoise. Encontrar el sentido original de los
 cuidados enfermeros. Revista ROL Enfermería, 1999, 22(1): 27-32

[5] ROY, Calixta Sor en  MARRINER TOMEY, Ann y RAILE ALLIGOOD, Martha.
Modelos y Teorías de Enfermería. Quinta Edición. Traducción al español
Elsevier España S. A. 20003

[6] GARZON ALARCON, Nelly Enfermería y Cuidados Paliativos en SANCHEZ,
 Fernando compilador. Acerca de la muerte. Curso de Tanatología. Instituto
 Colombiano de Estudios Bioéticos, 2002 pagina 200

[7] CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERÍA. Declaración de posición. La
función de la enfermera  que dispensa cuidados a los pacientes moribundos
y a sus familias. Adoptada en el año 2000.

[8]DESLILE-LAPIERRE y VERSPIEREN autores citados por TORRALBA i Roselló,
Francesc. Antropología del Cuidado. Instituto Borja de Bioética. Editorial
MAPFRE, 1998,   página. 315

[9] VELASQUEZ REDONDO, Francy. Dilemas Éticos que se le presentan al
profesional de enfermería al brindar cuidado a pacientes oncológicos.
Trabajo de investigación para optar el titulo de Enfermera. Facultad de
Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana.  2003.