CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ENFERMERÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN  SANTAFE DE BOGOTÁ

 

IV CONGRESO NACIONAL DE PROFESIONALES EN ENFERMERÍA CLÍNICA

 

“ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS DE ALTA COMPLEJIDAD: CUIDADO

 DE ENFERMERÍA SEGURO”

 

                                                                         Septiembre 25 al 27, de 2008

 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ENFERMERÍA

 

 

                                                                                             Gloria Inés  Prieto  de Romano*

 

 

En la presente ponencia se hace una breve descripción del origen de las profesiones, la evolución histórica de la relación entre el profesional de la salud y la persona que requiere de sus servicios; el origen y fundamentación del concepto consentimiento informado -CI-, marco ético legal para enfermería, clases, contenido y  excepciones para su aplicación. El análisis acerca del CI incluye algunas sugerencias para su aplicación en las intervenciones de enfermería que son el resultado de las encuestas de opinión realizadas por las Magistradas del Tribunal Nacional Ético de Enfermería y la Abogada Secretaria  a profesionales de enfermería (aproximadamente 220).*

 

 

ORIGEN DE LAS PROFESIONES

 

Las sociedades primitivas a medida que fueron evolucionando se enfrentaron a  necesidades que requerían ser satisfechas por personas  que tuviesen determinado nivel de conocimientos. De allí surgió la necesidad de que algunos  miembros de la sociedad se prepararan para el desempeño de ciertas artes y oficios buscando de éste modo la optimización de la productividad del grupo en vez de que todos hiciesen lo mismo y entonces es cuando aparecen las profesiones.

 

 

El concepto de profesión en sus orígenes tuvo una connotación religiosa; los términos vocación y profesión empezaron a usarse en los albores de la era cristiana: vocación definida como un llamado divino (por amor a Dios), profesión aplicada a una persona que abiertamente profesa la fe en una nueva religión y hace una promesa para dedicar su vida a su servicio. Al respecto Diego Gracia plantea: “Profesar es lo mismo que confesar, lo que exige un acto de entrega. Toda profesión consiste en una entrega confesada o ratificada públicamente” es decir que sea reconocida como de gran valor social, ejemplo: el cuidado de la familia, la administración de justicia, la atención a los enfermos etc.[1]

 

Adela Cortina[2] analiza el concepto de profesión desde el punto de vista moral y describe algunos rasgos que la identifican como tal, entre éstos:

 

 

·         Una profesión presta un servicio específico a la sociedad que debe ser único, indispensable, es decir que la sociedad no puede prescindir de él y esta claramente definido para que el público sepa que puede exigir y recibir.

·         Vocación y misión. Se espera que el profesional se entregue a ella e invierta parte de su tiempo de ocio preparándose para cumplir bien la tarea que le ha sido encomendada.

·         Conjunto de personas que ejercen la profesión de forma estable, obtienen a través de ella su medio de vida y se consideran entre sí colegas.

·         Ejercen un control monopolístico sobre el ejercicio y quienes la ejercen sin el certificado académico correspondiente son llamados “intrusos”.

·         Proceso de formación científica y técnica; teórico – práctica.

·         Se autorregula y construye su propio código de ética, el cual es una guía para el ejercicio profesional y para resolver posibles conflictos.

·         Deber de asumir la responsabilidad por los actos de la profesión. En este sentido Cortina plantea que es necesario complementar los derechos con las responsabilidades. “Justo es que los profesionales reclamen sus derechos, pero igualmente justo es que asuman la responsabilidad por el correcto ejercicio de su profesión ya que son sujetos morales”.

·         No ejercerla por afán de lucro. La profesión transciende el interés egoísta y exige cierto altruismo. Distingue entre el fin de la profesión, (brindar cuidado) y los intereses que persiguen las personas, ganar dinero.

 

 

Por otra parte Pellegrino considera que el fundamento filosófico de una verdadera profesión se ubica en la calidad especial de las relaciones interpersonales que se establecen entre los que la ejercen y los que buscan su asistencia. “Es en la convergencia de algunas características de estas relaciones en donde encontramos la clave de lo que hace que una profesión sea lo que es”.[3]

 

 

Este mismo autor refiriéndose a las profesiones del área de la salud, como lo es la enfermería,  plantea que su quehacer se dirige a las personas en estados existenciales de vulnerabilidad  que las  hacen dependientes del conocimiento y de la habilidad  de los profesionales que deben consultar; “la relación por lo tanto, es desde un principio desigual en cuanto al poder, con todo el conocimiento de un lado y toda la necesidad del otro”[4]

 

 

 

 

 

Ahora bien el profesional adquiere el compromiso y la responsabilidad de prestar un servicio que contribuya a satisfacer las necesidades de las personas, fundamentado en conocimientos científicos y tecnológicos actualizados. A su vez la sociedad se compromete a tener en cuenta las orientaciones del profesional para aceptar o rechazar dicho servicio, lo cual requiere de información previa, completa y clara; es decir del “consentimiento informado”

 

 

Al analizar los conceptos anteriores  y su relación con enfermería  se resalta lo siguiente: el servicio específico que brinda enfermería a la sociedad es el “cuidado de enfermería” el cual se fundamenta en la relación interpersonal terapéutica que establece el profesional con el sujeto de cuidado. Ahora bien para que la enfermera mantenga su vocación debe actualizar continuamente sus conocimientos técnicos, científicos (incluyendo lo relacionado a modelos y teorías de enfermería) y éticos;  así mismo debe fortalecer el colegaje y  participar activamente en el control y autorregulación profesional; ejemplo de este rasgo ha sido la construcción de la legislación profesional: Ley 266 de 1996 y Ley 911 de 2004.

 

 

 

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA RELACIÓN PROFESIONAL DE LA SALUD  y  SUJETO DE ATENCIÓN O DE CUIDADO.

 

Para comprender el significado del consentimiento informado se considera necesario describir la evolución histórica  de la relación entre el profesional de la salud y la persona que requiere de sus servicios.  Por otra parte dada la trascendencia del acto de cuidar la salud, cada profesión ha reglamentado su ejercicio mediante los códigos deontológicos profesionales en los cuáles se reconoce la dignidad de las personas y sus  derechos, dichos códigos han influido en el cambio de comportamiento del profesional de la salud que ha pasado de un estilo autoritario y patriarcal a otro liberal y democrático; así mismo el comportamiento del paciente se ha modificado pasando de un papel dependiente a una postura igualitaria participativa.

 

A continuación se describirán los enfoques que han prevalecido, a través de la historia, en la relación del profesional de la salud y la persona que cuida; estos son: paternalista o tradicional, llamado también de beneficencia; de  la autonomía o visión contemporánea de la libertad y enfoque mixto.

 

 

Enfoque Paternalista o Tradicional.

 

Durante más de veinte siglos, el profesional de la salud basó  su actuación en una actitud paternalista en virtud de la cual se consideraba  a la persona enferma como un sujeto incapaz de tomar decisiones autónomas, se le consideraba como un niño que debía asumir un papel pasivo de sumisión y confianza frente al  papel autoritario del profesional. 

 

La relación que se establecía se caracterizaba porque el paciente proporcionaba toda la información que el profesional le solicitaba y éste tomaba las decisiones en beneficio del paciente pero sin el paciente, su actuación se guiaba por el principio ético de beneficencia.

 

Diego Gracia, refiriéndose a este tipo de relación, dice que ha estado vigente en la medicina occidental desde los orígenes de ésta en la época hipocrática, hasta casi nuestros días, se caracteriza porque el  “buen médico es aquel  que se comporta como un padre solícito, que quiere lo mejor para su hijo, pero siempre según su parecer y no el del hijo y el buen enfermo es el que se comporta como un hijo que acata los mandatos del padre sumisa y obedientemente” [5]

 

 

Dicho paternalismo era dogmático y autoritario, se hacia “todo por el paciente pero sin el paciente”. Séneca, citado por Pérez, recomendaba a  quienes ejercían la medicina de su época: “No desesperes de poder sanar aun a los enfermos antiguos (crónicos) si te mantienes firme contra sus intemperancias y les fuerzas a hacer y a soportar muchas cosas contra su voluntad”[6].

 

 

Esta mentalidad paternalista perduró hasta el siglo XVIII. Este siglo se consideró como la época de la ilustración en la que la influencia de los filósofos radicales y liberales promovió la emancipación ciudadana. Diego Gracia retoma lo dicho por Inmanuel Kant quien definió el proceso de emancipación de los ciudadanos como “la salida de los hombres de su culposa minoría de edad” y agrega que “las revoluciones liberales fueron, en efecto, la emancipación de los ciudadanos de la tutela del monarca absoluto, hacia el logro de su mayoría de edad civil y política.” Dicha emancipación influyó en la relación de los profesionales de la salud con las personas que requerían sus servicios y es así como el autoritarismo se fue convirtiendo en un espíritu de igualitarismo, entre el profesional y el paciente.

 

 

Andrés Pérez Melero considera que este período (finales siglo XVIII y comienzos del siglo XIX) representa la transición del paternalismo duro, característico de la medicina hipocrática, a otro paternalismo denominado adecuado. Es de anotar que por esta época se inició la consolidación de otras profesiones de la salud, por ejemplo enfermería. Los cuidados de la salud dejaron de considerarse como una acción unilateral del profesional de la salud hacia la persona enferma en la cual el primero tomaba la decisión sin escuchar al segundo.

 

Enfoque  de la autonomía

 

Beauchamp. T. L. Citado por Tortoreto y otros considera que el enfoque de la autonomía funda sus raíces históricas en las teorías del liberalismo, un acto del profesional de la salud es moralmente aceptable no tanto porque realiza el bien del paciente sino porque se deriva de su libre elección[7]. El esquema autoritario vertical que caracterizaba las relaciones entre el profesional y el paciente  cambia por una relación democrática y horizontal. El principio ético que marca este nuevo tipo de relación  es el de autonomía, este enfoque enfatiza que se debe respetar por sobretodo la autonomía del paciente y por lo tanto para efectuarse cualquier procedimiento de diagnóstico o de tratamiento es necesario tener la autorización del mismo, previa una información adecuada.

 

 

Haciendo un análisis de este enfoque con lo planteado por diferentes autores, se concluye que el proceso de emancipación de los pacientes se inició en la segunda mitad de la década de los años sesenta y  desde entonces ha progresado ininterrumpidamente. El reconocimiento a la autonomía ha hecho que la relación entre los profesionales de la salud y  las personas que requieren de su atención sea más horizontal, reivindicando así el derecho y la obligación  que tiene la persona (que sea competente) de tomar decisiones sobre su propio cuerpo, en función de su propio proyecto de vida.

 

 

En consecuencia en el enfoque de autonomía se invierten los papeles, si en el paternalista se debía  respetar y obedecer lo señalado por el profesional de la salud  en éste se debe respetar y obedecer la voluntad del paciente. En el enfoque paternalista o tradicional el profesional de la salud en  ocasiones justifica una acción diciendo que será de beneficio para el paciente, en el de autonomía debe promoverse lo mejor para el paciente pero desde lo que por ello entienda el paciente.

 

 

Graham, refiriéndose a la relación enfermera – paciente, considera que “La autonomía y el paternalismo con frecuencia entran en conflicto, especialmente por lo que respecta al Consentimiento Informado y  cuando lo hacen, surgen diversos dilemas éticos”[8], por ejemplo cuando la enfermera considera que la realización de determinado cuidado de enfermería es beneficioso para el paciente, pero él a pesar de tener una adecuada información con respecto al mismo lo rechaza; en este caso el dilema se presenta entre dos principios éticos beneficencia vs. Autonomía.

 

 

 

Enfoque mixto

 

Los enfoques citados tienen valores que merecen destacarse, sin embargo si se toman separadamente son enfoques parcializados que tienden tanto a debilitar el papel del paciente y su autonomía como la autoridad del profesional de la salud y su capacidad de determinar el cuidado que su paciente requiere.

 

 

El enfoque denominado mixto por Cabal, intenta conciliar la beneficencia con la autonomía, es decir reconocer por parte del profesional la autonomía del paciente puesto que es un ser dotado de dignidad y un fin en sí mismo y por parte del paciente reconocer al profesional de enfermería como un ser dotado de autoridad moral y científica que procurará, ante todo y por todo, el bien real y pleno para su salud.

 

Lo anterior se debe traducir en un diálogo sincero y abierto entre la enfermera  y el sujeto de cuidado, en el cuál la profesional  le comunique al sujeto de cuidado  de  manera sencilla, clara y comprensible su estado de salud  y los cuidados más adecuados, los beneficios del mismo y los riesgos reales y potenciales a que de lugar.

 

 

Por otra parte y teniendo como referencia lo planteado por Laín Entralgo,[9] citado por Gracia,  el profesional de la salud  establece con el paciente una relación de compañerismo y  de amistad; en la relación de mero compañerismo se toma al otro en tanto que otro; de ahí que la llame otredad. Por el contrario en las relaciones de amistad se toma al otro no en tanto que otro, sino en tanto que persona; es la projimidad. En el primer caso los dos constituyen un “dúo”, en el segundo una “diada”.  En la relación enfermera - paciente se dan ambos tipos de relación; el profesional necesita objetivar al paciente,  estudiarlo y por tanto establecer con él una relación “dual”. Pero a la vez ha de tener en cuenta su intimidad, considerarlo como persona, lo que hace de ella una relación “diádica”.

 

 

 Ante estos enfoques o tipos de relación entre el profesional y la persona(s) que requiere(n) de su cuidado surgen las siguientes preguntas de reflexión: ¿Cuál predomina en la relación enfermera – sujeto de cuidado? ¿De que depende? ¿Cuál es la más adecuada en el establecimiento de la relación terapéutica?

 

 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO: CONCEPTO

 

El consentimiento informado -CI - tuvo sus orígenes en la década de 1940, como respuesta a los experimentos inhumanos y degradantes que se realizaban en los seres humanos presos en los campos de concentración nazi. Ante esta situación el Tribunal de Nuremberg evidenció la necesidad del consentimiento informado  en el campo de investigación biomédica. En este marco se proclamo el Código de Nuremberg (1947) cuya primer artículo dice:

 

 

            “El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente

            esencial. Esto quiere decir que la  persona involucrada debe tener

            capacidad  legal para dar su   consentimiento;  debe estar situada

de  tal forma que  le   permita ejercer  su libertad de escoger, sin la

intervención  de  cualquier otro  elemento de fuerza, fraude, engaño,

coacción  o algún otro factor  posterior  para obligarlo a coercer,  y

debe  tener   el  suficiente  conocimiento  y  comprensión  de   los

elementos  para permitirle tomar una decisión correcta”

 

 Desde entonces el consentimiento informado ha ido tomando cada vez más importancia no solo en el campo de la investigación con seres humanos sino en el campo de la relación profesional de la salud – sujeto de cuidado.

 

 

El origen del CI en el área de la salud fue el resultado de algunas quejas presentadas por los pacientes ante la Corte; se mencionan algunos.  Carvajal  Arias,[10] supervisor de enfermería del Hospital  San Ramón de San José Costa Rica,  cita a María del Carmen Cubero Ferrari quien afirma que la primera situación de salud  en la que  se  hablo  de la autonomía del paciente fue en  el caso Slater vs. Baker & Stapleton (1767) en Inglaterra, donde el Sr. Slater demandó a los doctores Baker y Stapleton por no acceder a su petición de retirarle un vendaje que le habían colocado en su pierna fracturada, la cual luego se complicó ocasionándole daños mayores; los médicos fueron sancionados por no haber tenido en cuenta la solicitud del paciente.

 

 

Otro caso  que vale la pena destacar es el de Schloendorff vs  Society of New York Hospitals (1914).  La Sra. Schloendorff que tenia un tumor le había manifestado verbalmente al médico, la decisión de no operarse, no obstante el acto quirúrgico se realizó y el tumor fue extirpado, esto originó un enérgico reclamo de la paciente  pues la intervención quirúrgica se llevó a cabo con su negativa expresa de no hacerlo. El juez Benjamín Cardozo, quien era integrante del Tribunal de Nueva  York, fallo lo siguiente:

 

            “Todo ser humano tienen el derecho a determinar lo que se debe hacer

             con su propio cuerpo,  por lo  que  un  cirujano  que  lleva  a  cabo  una

             intervención sin  el consentimiento de un paciente,  comete una agresión,

             por lo que se pueden reclamar legalmente  los daños”

 

 

Pérez (citado anteriormente) plantea que la expresión “consentimiento informado” aplicado a la atención en salud se utilizo por primera vez  en el caso Salgo vs. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees; (1957). Se trataba de un enfermo con arterioesclerosis al que se le practicó una aortografia translumbar sin su consentimiento y quedo con una parálisis permanente. En la sentencia el juez Brody afirmó:

 

 

 “Los médicos violan sus deberes con los pacientes y se exponen a

  demandas si se ocultan hechos que son necesarios para formar la

  base  de  un  consentimiento  informado  inteligente  por el paciente

  respecto  al tratamiento propuesto”.

 

 

 

Del contexto de las sentencias anteriores se pueden extraer dos elementos fundamentales: Hay que informar adecuadamente y es obligatorio obtener el consentimiento informado del paciente. Otras sentencias de casos posteriores, así como los códigos de ética de los profesionales de la salud y la promulgación de los derechos del paciente han contribuido a precisar los elementos que dieron origen al concepto de CI.

 

 

Kottow[11]  plantea que el consentimiento informado ha sido materia de análisis y polémicas y que se ha alejado de su cometido ético original, cual era el respeto a los intereses del paciente y a sus derechos; afirma que en la actualidad se le da más importancia al cumplimiento de una exigencia legal, que al respeto a la dignidad del paciente, su autonomía y derechos.

 

 

¿Qué planteamientos se han hecho acerca del  consentimiento informado en enfermería? ¿Hay varios tipos de consentimiento informado? ¿Cuál sería el más  aplicable en enfermería? ¿En cuáles intervenciones de cuidado se debe solicitar? ¿Cómo hacerlo?

 

 

A continuación se tratará de dar respuesta, de manera parcial, a los anteriores interrogantes a partir de lo planteado  por algunas enfermeras colombianas estudiosas del tema,  y de las opiniones de  los profesionales de enfermería entrevistados por las colegas del Tribunal Nacional Ético de Enfermería.

 

 

En la última década ha surgido un interés en la comunidad de enfermería por profundizar conceptualmente en el CI y su aplicación en las intervenciones de enfermería; además existe un marco ético legal que fundamenta la exigencia de su aplicación en las diferentes áreas del ejercicio profesional; estos dos referentes son una guía para las enfermeras,

 

 

En Colombia el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad de la Atención en Salud[12] define el CI  en estos términos: “Es el consentimiento otorgado por una persona  responsable de ella misma, para participar en un tratamiento, investigación, programa de inmunización, régimen etc. Tras haber sido informada del propósito, métodos, procedimientos, ventajas y riesgos inherentes. Este último factor es fundamental para que un sujeto otorgue su consentimiento informado”.

 

 

Paez Pinilla[13] define el CI como  “un proceso gradual, en el cual se da información veraz al paciente acerca de su estado de salud, de los diferentes procedimientos y técnicas que se le pueden realizar, explicándole los riesgos y beneficios de cada uno, para que él sea capaz de tomar sus propias decisiones y de participar activamente en todo lo relacionado con su diagnóstico y tratamiento”

 

 

Gaitán Cruz[14] considera que  el CI “es la aceptación que el usuario, paciente o la familia o el representante legal dan para autorizar a un profesional de la salud un acto de diagnóstico, tratamiento o cuidado, previo conocimiento del mismo; éste  supone las siguientes condiciones”: Información y explicación suficiente, comprensión de la situación, consentimiento voluntario y capacidad para consentir o rechazar.

 

 

Lopera de Peña[15] analiza el concepto de CI y cada uno de sus elementos y concluye en que “es un proceso que se inicia con el conocimiento de la persona y termina con la aceptación o rechazo por parte de ésta de un procedimiento que el profesional da la salud ha ofrecido como alternativa de diagnóstico o tratamiento. El conocimiento de la persona es fundamental en el proceso. Con base en ello, se planea el consentimiento, la manera de dar información, como también se prevén los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos”

 

 

El consentimiento informado, ha sido definido por la autora de esta ponencia, en escritos previos,[16] como el acuerdo de voluntades que se apoya, por un lado, en la información suministrada por el profesional de la salud y, por otro, en la decisión libre del paciente de aceptar o no lo que se le propone como pauta de acción.  

 

 

Las profesionales de enfermería entrevistados por las colegas del TNEE se desempeñan en diferentes campos del ejercicio profesional y en relación al concepto de CI, opinan:

 

 

“El CI  es un documento legal por medio del cual se da información al paciente sobre los procedimientos y actividades de enfermería que se le van a realizar, incluyendo los beneficios, riesgos y posibles consecuencias de no realizarlo”

 

“El CI  es un documento legal que forma parte de la historia  clínica que explica  por escrito y en forma clara y sencilla la necesidad de algún procedimiento de cuidado, para el manejo de la situación de salud actual del paciente”

 

 

“El CI se refiere a la información que la enfermera debe dar al paciente previo a un procedimiento, principalmente invasivo, con el fin de obtener su aprobación o rechazo”

 

 

“El CI es la voluntad manifiesta del paciente a los procedimientos y tratamientos que se le van a realizar, previa información clara y completa”.

 

“El consentimiento informado, no se considera como parte de la relación terapéutica que establece la enfermera con el paciente como debería ser, se considera como mecanismo de defensa legal, como un acto aislado y como el diligenciamiento de un formulario”

 

 

 

De los conceptos anteriores se concluye que para las autoras consultadas  el CI es un proceso gradual que se inicia con el conocimiento de las características particulares del sujeto de cuidado mediante la relación interpersonal que se establezca con él, implica la descripción del procedimiento o del cuidado que se le va a proporcionar y los beneficios y riesgos del mismo.  Su finalidad es obtener la aprobación o rechazo del mismo por parte del sujeto de cuidado.

 

 

Algunas de las enfermeras entrevistadas opinan que es un documento legal más que ético, que requiere de una información clara y completa acerca del tratamiento o cuidado que se proporcionará al paciente para obtener su aceptación o rechazo.

  

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO – ENFERMERÍA MARCO ETICO LEGAL

 

 

A continuación se hará una breve descripción del marco ético legal en el que se fundamenta la obligación moral  que tiene el profesional de enfermería de solicitar al sujeto de cuidado el CI antes de cualquier intervención de enfermería.

 

 

El decálogo de los Derechos del Paciente promulgados en Colombia mediante la Resolución  Número 13437, noviembre 1º de 1991 establece en el Articulo Primero, numeral 2:

 

 

“Su derecho a disfrutar de una comunicación clara y plena con el médico, apropiada a sus condiciones psicológicas y sociales, que le permita obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronostico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes  en caso de inconciencia y minoría de edad consientan o rechacen éstos procedimientos dejando expresa constancia ojala escrita de su decisión”.

 

 

En la práctica el derecho que tiene el paciente a una comunicación clara y plena se ha ampliado al deber que tienen  todos los profesionales de la salud a proporcionarla; no solamente el médico.

 

 

Posteriormente el Sistema  Obligatorio de la Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia, mencionado anteriormente, estipula en la Resolución Número 001474 del 7 de noviembre de 2002  en el aparte correspondiente a los derechos del paciente, numeral 5.3 la exigencia de obtener el consentimiento informado del paciente. “Si aplica en ese momento”.

 

 

El CI tiene un marco de referencia legal y además ético, esta es la razón por la cual los códigos deontológicos, en este caso los de la profesión de enfermería han incorporado la necesidad de respetar la autonomía de la persona que recibe el cuidado. En este sentido el Consejo Internacional de Enfermería –CIE- en las actualizaciones del Código Deontológico para la profesión de enfermería, (años 2000 y 2005) reafirma  que la enfermera:

 

 

“Se  cerciorará  de  que  la  persona,  la familia  o  la  comunidad   reciben Información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados”

 

Por otra parte en el Código de Ética de la Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería -FEPPEN- (1984) se establecen los “Deberes hacia la sociedad” y aunque no se hace referencia específica al término “consentimiento informado” se afirma, en lo relacionado con la “Decisión del paciente y familia en materia de salud” lo siguiente:

 

 

La  enfermera   o  profesional   debe   reconocer   el  derecho  que  tiene el individuo sano o enfermo para decidir si acepta, rechaza o pone termino  a  la atención en salud.  Este concepto se aplica también para  los menores de edad o incapacitados para decidir, a través de las  familias responsables o representantes legales….”

 

 

En nuestro medio el Código de Ética de Enfermería: “Guía para el desempeño del profesional de enfermería” (1998) de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería - ACOFAEN – en el aparte “Responsabilidades de la enfermera con las personas que reciben sus servicios”, dice:

 

 

“8. Dar información adecuada, suficiente y oportuna a la persona,  familia  y comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud  y capacidad  de comprensión, para:

 

                  - Conocer su situación d salud y tratamiento

                  - Asegurar el ejercicio de su autonomía

      - Obtener su consentimiento para los procedimientos de diagnóstico,

        tratamiento, cuidado e investigación”

 

 

Posteriormente en la Ley 911 de 2004 “Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones” se plantea:

 

 

“Articulo 6º. El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia o a los grupos comunitarios, previa realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto de que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptación o su oposición a ellas. De igual manera, deberá proceder cuando ellos sean sujetos de prácticas de docencia o de investigación de enfermería”

 

 

Como se deduce de los conceptos anteriores la obtención del consentimiento informado por parte del sujeto de cuidado es una exigencia tanto legal como ética que debe cumplir la enfermera y en él la información es el elemento más importante de ella depende en buena parte la claridad y conocimiento que el paciente pueda tener para dar un consentimiento idóneo.

 

 

¿Cuál sería la información adecuada?  ¿Es igual para todas las personas? Las respuestas a estas preguntas no son claras y dependen en gran parte de indagar todo aquello que el paciente considere necesario para tomar su propia decisión. En este sentido, la información debe apuntar a lo más significativo que pueda incidir en la decisión del paciente, hacer algo diferente como ofrecer información en exceso podría resultar contraproducente, generando un efecto negativo al punto de rechazar el paciente el tratamiento por simple que sea.

 

 

¿Cómo identificar la información que el paciente necesita? Para hacerlo es necesario que la enfermera además de poseer conocimientos científicos posea aptitudes comunicacionales y actitudes para empatizar y compartir con el paciente, de tal manera que logre, como lo plantea Lopera de Peña, conocer sus características personales y necesidades de información específicas, así sabrá no solo que debe decir sino también como decirlo.

 

 

Al respecto Quintana enfatiza que el consentimiento informado es un proceso de comunicación, “es un intento dialogado para superar distancias y lograr aproximaciones empáticas más allá de un formulismo legal, el cual, en algunas circunstancias, puede incluso congelar e inhibir el ambiente de confianza   requerida para que la relación sea exitosa.”[17]

 

Complementando lo anterior, Tortoreto, citado anteriormente, afirma: “El consentimiento informado es una instancia moral antes que una obligación jurídica y por tal motivo  podrá garantizar el bien del hombre sólo si está basada en el conocimiento de la naturaleza y el valor del ser humano”.

 

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO: CLASES

 

 

Teniendo en cuenta los campos o áreas de aplicación del CI diferentes autores han definido dos clases del mismo: Consentimiento simple y Consentimiento Informado. Páez Pinilla y Gaitán Cruz, enfermeras citadas anteriormente, hacen una diferenciación entre ellos.

 

 

Para las autoras el consentimiento simple ocurre cuando la información que se proporciona al paciente es general y sencilla para que el paciente admita o tolere un tratamiento o cuidado, después de dárselo a conocer, explicándole su finalidad, incomodidades, riesgos y resultados. Afirman que este tipo de consentimiento es el  que emplean diariamente las enfermeras y se logra gracias a la permanente comunicación que mantiene con los pacientes.

 

 

El consentimiento informado, es un proceso más detallado y desde el punto de vista legal conlleva un documento escrito, especifico para cada acto médico o del profesional que la ley exige; debe ser firmado por el paciente, familiar o representante legal, por el profesional  que lo ha solicitado y por la persona que realiza el procedimiento.

 

 

Páez Bonilla analiza el papel de la enfermera  frente al consentimiento informado escrito  para procedimientos médicos y hace la siguiente reflexión que comparto plenamente. “Algunas enfermeras consideran muy importante colaborar en su obtención, pero lamentablemente el médico delega en ellas la responsabilidad de informar y comunicarse con el paciente y su familia; por esto, hay quienes piensan que para bien del paciente no deben recibir esta responsabilidad delegada y, por lo tanto, compete exclusivamente al médico”.

 

Lo planteado por Páez Bonilla lleva a la siguiente reflexión: una cosa es colaborarle  a otros profesionales, no solo al médico, en la clarificación de algunos términos o conceptos que no son claros para el paciente y otra es obtener su CI para tratamientos o procedimientos que corresponden al acto propio de otro profesional y no al acto de cuidado de enfermería.

 

 

Otros autores clasifican el CI en consentimiento informado terapéutico y  consentimiento informado en investigación científica.

 

Se entiende por consentimiento informado terapéutico la explicación e información adecuada y oportuna que el profesional de la salud, en lenguaje sencillo le brinda al paciente sobre su enfermedad, procedimientos diagnósticos, terapéuticos y cuidados, sus beneficios, consecuencias, riesgos  reales y potenciales de más posible y grave ocurrencia, que pueden derivarse de su aplicación o no, para que el paciente competente los acepte o rechace.

 

 

El consentimiento informado en investigación científica hace referencia a la aceptación o no  por parte del paciente o de los sujetos que conforman la muestra de una investigación o de un ensayo clínico de participar en el estudio previa información acerca de la naturaleza, objetivos, riesgos y beneficios del mismo. Esta clase de CI  se ajusta a la legislación vigente en Colombia: Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución Nº 008430 de 1993 de MINSALUD y a lo establecido en la Ley 911 de 2004.

 

¿Que opinan las enfermeras acerca de las clases de consentimiento informado y cuál sugieren aplicar en enfermería?

 

 

Ninguna de las enfermeras entrevistadas hace referencia clara a alguna de las clases de CI descritas anteriormente, hacen la diferencia en su aplicación en la investigación y en las intervenciones de cuidado directo. Algunas de sus opiniones son:

  

 “Cada persona que participa en un estudio investigativo, como parte de la muestra, debe conocer los objetivos, beneficios, riesgos, resultados esperados y el derecho que tienen de retirarse del mismo cuando considere que lo afecta de alguna manera, una vez que comprenda toda la información se le solicitará su consentimiento por escrito”.

 

 

“El CI de las personas que conforman la muestra en una investigación debe ser escrito”

 

 

Algunas enfermeras opinan además: “En el Comité de Ética que analiza los proyectos de investigación, presentados por enfermeras, debe haber una participación activa de enfermeras con formación en ética o en bioética y en investigación.”

 

 

En relación a las intervenciones de enfermería propias del acto de cuidado de enfermería  las opiniones son diversas, entre ellas  se resaltan:

 

 “En realidad no se tiene mucha claridad de cuáles deberían ser  los procedimientos de enfermería objeto de consentimiento informado, se  sabe que hay que obtenerlo, pero no como hacerlo”.

 

 

“Es necesario aclarar que hay intervenciones de enfermería que son propias del acto de cuidado de enfermería, otras son dependientes de las prescripciones de otros profesionales, las primeras siempre requieren del CI verbal o por escrito, las segundas requieren de analizar: ¿Qué tipo de consentimiento implican y a que profesional le corresponde solicitarlo?”

 

 

“Las intervenciones de enfermería que se refieren a procedimientos invasivos requieren del CI por escrito ejemplo: paso de sondas vesical y nasoyeyunal; venopunción, administración de transfusiones, toma de muestras sanguíneas y fluidos corporales, toma de citología vaginal entre otros”

 

“Los protocolos de cuidado de enfermería deben incluir en que intervenciones de cuidado se requiere el CI y de que clase”

 

 

“Los cuidados de enfermería relacionados con la comodidad del paciente: cambios de posición, aseo personal,  administración de alimentos;  requieren del CI verbal, la aceptación o rechazo del paciente debe registrarse en la historia clínica”

 

 

“De acuerdo con las características de la institución de salud y la complejidad del cuidado de enfermería que requieran los pacientes, las enfermeras deben  identificar en que intervenciones de enfermería se solicitara el CI verbal o escrito y por que medios se obtendrá”

 

 

“El CI se debe aplicar en todas las acciones de cuidado tanto en el área clínica como en la comunitaria por ejemplo en: vacunaciones y control prenatal”

 

Al analizar los tipos de consentimiento y  las opiniones de las enfermeras se concluye que hay claridad en la aplicación del CI en forma escrita  en todas las investigaciones realizadas tanto por estudiantes como por enfermeras,

 

 

En relación a las intervenciones de enfermería dirigidas al sujeto de cuidado, aunque no se identifica consenso parece ser que la mayoría de profesionales considera que las actividades relacionadas con la comodidad del paciente requerirían del CI verbal, con el correspondiente registro en las notas de enfermería y las intervenciones invasivas del CI escrito.

 

 

CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

 

De acuerdo a lo planteado por diferentes autores, entre ellos enfermeras, y la opinión de algunas de ellas el documento de consentimiento informado, en términos generales, incluye lo siguiente:

 

  • Nombre del paciente, (edad y sexo) y del profesional que informa sobre el procedimiento o sobre la investigación.
  • Procedimiento propuesto con la explicación de en qué consiste y como se va a llevar a cabo.*
  • Beneficios que pueden derivarse del tratamiento, del cuidado  o de la investigación.*
  • Información de los riesgos comunes y de las complicaciones más frecuentes de ese procedimiento o de la investigación teniendo como referente la evidencia científica correspondiente (Lex artis)*
  • Procedimientos alternativos: ventajas e inconvenientes respecto al que se propone en primer lugar.*
  • Declaración del paciente de que le han explicado el procedimiento de acuerdo a sus características personales, consentimiento o rechazo para someterse a la intervención o  para participar en la investigación* y su firma.
  • Fecha y firma de la enfermera que solicita el CI
  • Si se trata de un procedimiento diagnóstico o terapéutico delegado se sugiere incluir en el formato la fecha y firma del profesional que lo prescribe y la de la enfermera que lo realiza.
  • Se sugiere incluir un apartado para el consentimiento a través del representante legal, en caso de minoría de edad o de incapacidad del paciente.

 

* Se sugiere que estos elementos se tengan en cuenta en caso de aplicar el CI verbal.

 

Con respecto al formato a utilizar algunas enfermeras opinan:

 

 

“Los formatos correspondientes a las intervenciones de enfermería deben ser el resultado de un estudio profundo, por parte de las enfermeras,  acerca del CI y su aplicación en las diferentes áreas del ejercicio profesional”.

 

 

Una de las enfermeras comenta: “En una clínica de la ciudad están en la  implementación de  la historia digital y definiendo todos los protocolos de atención en los cuáles  se está pensando incluir un consentimiento general para todos los servicios que la clínica ofrecerá a los usuarios”.

 

“El CI en enfermería es necesario, podría pensarse en un formato único que incluya un consentimiento genérico aplicado al ingreso del paciente a la institución, este documento debe ser elaborado interdisciplinariamente”.

 

Actualmente existe un gran interés de los profesionales de enfermería por definir en que intervenciones de enfermería se requiere el CI y que medios o formatos utilizar, ejemplo de ello son los formatos que  aplican las enfermeras en las siguientes instituciones de la ciudad de Bogotá:

 

  • Clínica de Marly S.A. Autorización Voluntaria. Consentimiento informado  para la prestación del cuidado de enfermería. 
  • Clínica Palermo. Autorización para la realización de procedimientos durante la hospitalización.

 

  • Enfermeras Domiciliarias Asociadas ENFASO: Autorización para procedimientos de enfermería.

 

Quizá haya otras instituciones de salud en las que haya formatos de CI para las intervenciones de enfermería, sería conveniente que se haga una indagación amplia al respecto con el fin de tenerlos como un referente más de análisis.

 

EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

 

En algunas circunstancias, los profesionales de la salud,  y por tanto la enfermera, no están obligados a obtener el CI del paciente para determinadas intervenciones. Estas excepciones son:

 

  • Atención de urgencias: tanto para salvar la vida del paciente como para evitar grave daño, por ejemplo: accidentes, catástrofes, graves procesos agudos que puedan causar la muerte.

 

  • Pacientes con incapacidad para tomar decisiones por minoría de edad o como consecuencia de estados de inconsciencia, por ejemplo, los que tienen enfermedades psiquiátricas graves y que además no tengan familiares.

 

  • El grave peligro para  la salud pública, el profesional de la salud tiene la obligación de informar sobre ciertas enfermedades, aunque el paciente no consienta en ello, cuando pongan en peligro la vida o la salud de otras personas.

 

  •  Renuncia del paciente a participar y ser informado dejando la decisión a los familiares o a los propios profesionales de la salud. Hay personas que por diferentes motivos no quieren o no desean que el profesional les dé información acerca de su enfermedad, evolución, tratamiento y cuidados, lo mismo sus familiares.

 

  • Hasta hace poco se aceptaba también como excepción el llamado “privilegio terapéutico” cuando la información que se proporcione al paciente pueda ser negativa o contraproducente, el profesional de la salud puede omitir determinada información.  Gracia  dice que hoy tiende a considerarse que la información debe darse siempre que no vaya a colocar al paciente en una situación tal de descontrol, que le convierta en un incapaz de hecho.  El privilegio terapéutico sería una excepción muy cercana a la de la incapacidad, sólo que aquí no se trata de una incapacidad presente sino futura. Es importante tener en cuenta  que este último es un “privilegio” que no debe convertirse en norma o regla”, con frecuencia se abusa injustificadamente de él.

 

 

Teniendo como referencia lo analizado en esta exposición me permito hacer, a manera de conclusión, las siguientes consideraciones  que espero contribuyan al establecimiento del consentimiento informado para las intervenciones de enfermería:

 

 

  • La fundamentación conceptual del CI y su aplicación a las intervenciones de enfermería requiere de  un trabajo conjunto entre las enfermeras asistenciales, docentes e investigadoras, enfatizando que más que un  proceso legal es una exigencia ética; se trata del respeto a la dignidad del sujeto de cuidado (persona sana o enferma, familia y grupos comunitarios), sus derechos y autonomía.

 

  •  El CI debe corresponder a la complejidad del cuidado de enfermería que requiere la persona sana o enferma, la familia o  grupo comunitario que se atiende en la institución de salud, esto hará que el CI muy posiblemente sea diferente para cada grupo de acuerdo a su situación de salud (diagnóstico de enfermería) y no unificado para toda la institución.

 

  • Los protocolos de cuidado de enfermería deben incluir claramente cuales intervenciones de enfermería requieren del consentimiento informado verbal, registrado en las notas de enfermería, y cual  escrito mediante la utilización de un formato especifico.

 

  • La aplicación del CI en enfermería es un proceso que se inicia al ingreso de la(s) persona(s) a la institución de salud, requiere el fortalecimiento de la relación enfermera-sujeto de cuidado fundamentada en los principios y responsabilidades éticas que guían el desempeño del profesional de enfermería en Colombia.

 

  • Es necesario promover un trabajo interdisciplinario con el fin de clarificar, desde el punto de vista ético y legal,  la participación de cada profesional en  la obtención del CI para los tratamientos y procedimientos  que requieren de su intervención conjunta.

 

  • Los proyectos de investigación con seres humanos realizados por enfermeras (estudiantes, profesionales) deben especificar con claridad la justificación y medios por los cuales se obtendrá el CI de los mismos.

 

 

Reflexiones finales:

 

 

 

Ø  El consentimiento informado en enfermería, antes que una

           exigencia legal, es un imperativo ético que se fundamenta

           en  el respeto a la dignidad del sujeto de cuidado y a

           sus derechos.

 

Ø  “El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a

                   sus  derechos, sin  distingos  de  edad, credo, sexo, raza,

                   nacionalidad, lengua, cultura, condición socioeconómica e

                   ideología política,  son principios  y  valores fundamentales

                   que orientan el ejercicio de la enfermería”

           

                                                                             Artículo 1º  Ley 911 de 2004.



* Magister Ciencias de Enfermería. Especialista en Bioética. Profesor Titular Pontificia Universidad Javeriana y Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Docente Ética y Bioética Instituto de Bioética Universidad Javeriana y Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Magistrada Presidenta Tribunal Nacional Ético de Enfermería período 2006-2010.

* Magistradas Tribunal Nacional Ético de Enfermería: Gloria Inés Prieto de Romano,  Presidenta, Martha Lucia Florez de Jaimes, Vicepresidenta, Rubelia Arias de Ospina,  Marjorie Gómez Palacio, Elizabeth Murrain Knudson,  Alba Rocio Quintero Tabales  y  Carmen Rocío Cubillos  y de la Abogada Secretaria del TNEE Eugenia Santamaría Muñoz. Las encuestas se dirigieron a  enfermeras de servicio, docencia, investigadoras y profesionales estudiantes de postgrado clínicos de Armenia, Bogotá, Bucaramanga, Medellín y Pereira.

[1] GRACIA, Diego. Etica y Vida N° 4. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Santafe de

   Bogotá.  Editorial El  Búho,  1998, p.  32.

[2] CORTINA, Adela y otros. Ética y Legislación en Enfermería. Madrid. Editorial Mc Graw Hill. 1998,

   pág.  52 -54. 

[3] PELLEGRINO, Edmund. ¿Qué es una profesión? Articulo mimeografiado. Traducido por: Martínez de

   María Cristina y Arévalo María Isabel, 1981, p. 11

[4] Ibid, p. 12

[5] GRACIA, Diego. Ética y Vida N° 2.  Bioética Clínica. Editorial El Búho,  Santafé de Bogotá, 1998,

   p 63.

[6] PEREZ  MELERO,  Andrés en Pastor García, Luis Miguel y otros. Manual de Ética y Legislación en

  Enfermería, Madrid,  Mosby/Doyma libros S.A., 1997, p 104.

[7] TORTORETO, F. Y SGRECCIA, Schiavoni. “El consentimiento informado: Una experiencia Clínica en

   Cardiología”  en  Revista Internacional de Bioética, Deontología y Ética Medica, Vol. VI N° 1,  Univer-

   sidad de Analmac, enero – marzo, 1995.

[8] RUMBOLD, Graham. Ética en Enfermería. Traducción María Teresa Aguilar. Tercera Edición.  México

   D. F. Mc  Graw Hill. México D. F., 1999, p. 123.

[9] Op. cit,  p. 64 – 65.

[10]  CARVAJAL ARIAS,  Norberto. El consentimiento informado. Revista de Ciencias Administrativas y

     Financieras de la Seguridad Social. Vol 10, Nº 2. San José Costa Rica, julio 2002

[11] KOTTOW, Miguel. Coordinadora SAADA, Alya. Participación informada en Clínica e investigación biomédica. Las múltiples facetas de la decisión y el consentimiento informado.  Publicado por la UNESCO y  la  Universidad Nacional de Colombia, 2007, pág 16.

[12] MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIA, Colombia. Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad

    De la Atención en Salud, 2002.

[13] PAEZ  PINILLA, Nancy, El consentimiento informado en enfermería. Revista Persona y Bioética.

    Universidad de la Sabana. Chía Colombia. Vol. 4 Nº 9,  enero – agosto de 2000

[14] GAITAN CRUZ, Maria Cecilia Hermana.  Consentimiento informado. Tribunal Nacional Ético de

    Enfermería. Páginas de Ética Profesional,  Nº 7, noviembre 2001.

[15] LOPERA de PEÑA, Angela.  Ética y Bioética. Bogotá D.C. Orion Editores Ltda. junio 2005, página

     65

[16] PRIETO de ROMANO, Gloria Inés. Consentimiento informado Consentimiento voluntario en el libro

    Dilemas Bioéticos Contemporáneos cuyo editor es  Gilberto Cely Galindo S.J. Bogotá D. C. Colección

    Bioética 3R  Editores. Primera Edición, 2002, pág.  191 - 208

[17] Quintana T.,  Octavio. Bioética y consentimiento informado. Madrid: Editorial CEDECS, 1996, pág. 160- 162.